Što bi trebalo znati o komplikacijama šećerne bolesti
Priredila dr. med. Anica Badanjak, spec. interne medicine, dijabetologinja i endokrinologinja
Dobra vijest je: komplikacije šećerne bolesti neće razviti svi koji obole od ove bolesti. One se mogu spriječiti, ublažiti ili odgoditi.
Loša vijest je: rizične čimbenike, na koje možemo utjecati, ne liječimo dovoljno agresivno ( šećer, tlak, masnoće, debljinu, ovisnost o nikotinu), a komplikacije još uvijek kasno otkrivamo, zbog čega je šećerna bolest 3. vodeći uzrok smrti u Republici Hrvatskoj u 2020. godini (HZJZ).
Ima još dobrih vijesti: šećernu bolest tipa 2 danas je moguće uspješno kontrolirati, a ako se rano otkrije, uz odgovarajuće mjere, moguće je postići “remisiju” ( stanje odsutnosti aktivnosti bolesti), ili kako to neki popularno nazivaju - “preokret dijabetesa”.
Veliki uspjeh u liječenju šećerne bolesti tipa 2 postignut je zahvaljujući novim lijekovima s dobrobitima za srce i bubrege.
Odlične vijesti imamo i s područja novih tehnologija: dostupno je kontinuirano bezbolno praćenje šećera u krvi, što uz učinkovite lijekove mora dovesti do smanjenja svih komplikacija šećerne bolesti i poboljšanja kvalitete života. U RH nije dostupno svima zbog važećih propisa Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ( nekima zbog nepostojanja indikacije, nekima zbog nemogućnosti nadoplate).
Važno je da ne štedimo na našoj djeci koja boluju od šećerne bolesti, omogućimo im najbolji mogući tretman, omogućimo im kvalitetan i uspješan život.
Što trebate znati o komplikacijama šećerne bolesti?
Prema vremenu nastanka, komplikacije šećerne bolesti dijelimo na one koje se pojavljuju naglo (akutne) i one koje se javljaju nakon više godina trajanja šećerne bolesti, dugotrajne (kronične).
Akutne, nagle komplikacije su one koje predstavljaju neposredan rizik i mogu se pojaviti u bilo kojem trenutku tijekom života s dijabetesom.
Naglo se može pojaviti opasno niska razina šećera u krvi ( hipoglikemija), češće kod tipa 1, a kod tipa 2 ako se liječe inzulinom. Visoka razina šećera u krvi (hiperglikemija) s porastom ketona javlja se češće u tipu 1 (dijabetička ketoacidoza), a u tipu 2, češće kod starijih osoba, može se razviti “ neketotičko hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje”, obično povezano sa stresom. Iako im je zajednička karaketristika visok šećer u krvi, dijabetička ketoacidoza se razvija naglo, a hiperosmolarno hiperglikemijsko stanje kroz nekoliko dana ili tjedana. Ova stanja zahtijevaju hitno bolničko liječenje.
DUGOROČNE KOMPLIKACIJE ŠEĆERNE BOLESTI
Dijabetes zahvaća oči, bubrege, živce, srce, mozak, stopalo i kožu.
Dugoročne komplikacije pojavljuju se nakon više godina povišenog i nekontroliranog šećera u krvi, a dijelimo ih u dvije velike grupe: oštećenja malih krvnih žila (mikrovaskularne) i oštećenja velikih krvnih žila (makrovaskularne)
Oštećenja malih krvnih žila specifično povezana sa šećernom bolešću, a manifestiraju se na očima, bubrezima i živcima, poznata su kao dijabetička retinopatija, nefropatija i neuropatija.
Problemi s očima
Šećerna bolest je vodeći uzrok gubitka vida u razvijenim zemljama. Osobe koje boluju od šećerne bolesti imaju 25 puta veći rizik od očnih bolesti i sljepoće od onih bez šećerne bolesti.
Dijabetička retinopatija ili oštećenje mrežnice i/ili žute pjege ( makula-centar najoštrijeg vida) razvija se postepeno i u početku je bez znakova, a kasnije se mogu pojaviti smetnje vida kao: zamagljen, nejasan vid, crne mrlje u vidnom polju, “lebdeći oblaci”, slabiji vid, kao da nosite sunčane naočale, otežan vid noću, sljepoća.
Nastaje zbog oštećenja krvnih žilica oka prvenstveno zbog visokog šećera u krvi, a tome doprinose i povišen krvni tlak i poremećaj masnoća u krvi.
Kod osoba sa šećernom bolešću češće se javljaju i druge očne bolesti, kao što su katarakta ( mrena) i glaukom ( povišen očni tlak).
Napomena: do zamućenja vida može doći prolazno, kod skoka šećera, a nakon normalizacije šećera vid će se vratiti u normalu.To se često događa kada se započne liječenje novootkrivene šećerne bolesti.
Dobra vijest je da se vid može spasiti ako se promjene rano otkriju i započne liječenje.
Spriječavanje promjena na očima najbolja je opcija, a to možemo postići: održavanjem dobre kontrole šećera, masnoća i krvnog tlaka, redovitim, i pregledima u slučaju bilo kakovih promjena vida. Godišnji pregled očiju je način uočavanja problema na očima prije pojave znakova upozorenja. Dijabetička retinopatija može postati prilično uznapredovala prije nego što počne utjecati na vid, a tada je i liječenje teže, duže i neizvjesnije ( i skuplje).
Ne dozvolimo, oboljeli i zdravstveni profesionalci zajedno, da šećerna bolest i problemi s očima utječu na sposobnost vožnje, putovanja, čitanja, druženja, hobije, da ne vidimo voljene.
Bolest bubrega (dijabetička nefropatija)
Dugotrajna nekontrolirana šećerna bolest može dovesti do oštećenja kvnih žilica bubrega i tako smanjiti odstranjenje otpadnih tvari i viška tekućine iz organizma. Kroničnu bubrežnu bolest prate i promjene krvnog tlaka. Bubrežna bolest je česta komplikacija šećerne bolesti i javlja se u čak 50% osoba koje imaju šećernu bolest preko 20 godina. U razvijenim zemljama šećerna bolest je odgovorna za 30-40% slučajeva završne faze bubrežne bolesti, kada je za liječenje potrebna dijaliza ili transplantacija.
U početku nema vidljivih znakova koji bi upozorili na postojanje oštećenja bubrega. Progresijom bolesti javljaju se mučnina, otok oko gležnjeva, natečenost oko očiju, povišeni krvni tlak, grčevi u mišićima, trajni umor, nedostatak daha, svrbež kože.
Nevidljivi znak, kojeg možemo otkriti rano ako ga tražimo, je pojava albumina u mokraći. Zato je važno da osoba koja boluje od šećerne bolesti redovito ide na godišnje sveobuhvatne preglede, koji imaju za cilj rano otkrivanje komplikacija.
Osobe koje boluju od šećerne bolesti u većem su riziku za razvoj bubrežne bolesti ako puše, unose previše soli u organizam, imaju povećanu tjelesnu masu, boluju od srčanih bolesti, ako nisu dovoljno aktivne i ako je u njihovoj bližoj obitelji bilo zatajenja bubrega.
Glavne značajke dijabetičke nefropatije- oštećenja bubrega povezanog sa šećernom bolešću su trajna prisutnost albumina u mokraći u količini preko 300mg/ dn, potvrđena u najmanje dva navrata u razmaku od 3-6 mjeseci. Funkciju bubrega mjerimo brzinom glomerularne filtracije, koja se progresijom bolesti smanjuje.
Dovoljna su dva jednostavna testa za provjeru funkcije bubrega: omjer albumina i kreatinina u jednokratnoj mokraći i procjena glomerularne filtracije ( potreban je uzorak mokrače i krvi); uraditi jednom godišnje, ako liječnik ne procijeni drugačije.
Oštećenje živaca ( dijabetička neuropatija)
Oštećenje živaca koje se javlja kao posljedica nekontrolirane šećerne bolesti- dijabetička neuropatija vrlo je rasprostranjeno stanje koje utječe na svakodnevni život, smanjujući kvalitetu života, a u kombinaciji s drugim komplikacijama pogoršava opće zdravstveno stanje i skraćuje životni vijek.
Smatra se najčešćom komplikacijom šećerne bolesti i već kod otkrića šećerne bolesti oko 14 - 30% osoba ima neki oblik oštećenja perifernog živčanog sustava, a nakon 25 godina trajanja bolesti više od 50% bolesnika ima dijabetičku neuropatiju.
Mogu biti oštećeni živci u cijelom tijelu i tako narušena njihova autonomna, senzorna i motorna funkcija. Najčešća je tzv. periferna neuropatija, koja zahvaća živce u nogama i rukama. Manifestira se peckanjem, trncima, bolovima ili utrnulošću u području okrajina, problemi s ravnotežom; javlja se obostrano, simetrično počinje na stopalima i širi se prema na potkoljenice. Problemi s ravnotežom, slabost i nestabilnost pri hodu mogu izazvati padove i prijelome kod starijih osoba. Opasnost je veća kada simptomi ne postoje, ili nisu jasno izraženi. Progresija oštećenja živčnih vlakana dovodi do gubitka osjeta u stopalima i tada je opasnost od razvoja komplikacija na stopalu izrazito velika. Zbog gubitka osjeta, posebice osjeta boli, ozljede stopala mogu ostati neprimjećene ili im se ne pridaje pozornost ( posjekotine, žuljevi ).
Ako je oštećena motorna funkcija javljaju se grčevi u mišićima nogu, trzaji tijela.
Autonomna neuropatija zahvaća srčanožilni, probavni, genitourinarni sustav i kožu. Znakovi koji na to upućuju su: nizak krvni tlak, vrtoglavica, mučnina, punoća nakon jela, nadutost, seksualna disfunkcija, nemogućnost potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, nepodnošenje topline, prekomjerno znojenje, nedostatak znojenja, suha, napuknuta koža (posebice na petama), otežano zacjeljivanje rana, nedostatak upozoravajućih znakova za pad šećera u krvi ( hipoglikemiju), vrtoglavica ili nesvijestica nakon ustajanja - radi naglog pada krvnog tlaka (ortostatska hipotenzija).
Kako otkriti oštećenje živaca što ranije?
Jednostavnim testovima možemo otkriti osjetne poremećaje: gubitak zaštitnog osjeta provjeravamo laganim dodirom prstom ili korištenjem 10 g monofilamenta.
Brzo, jednostavno, jeftino, bez opreme liječnik može utvrditi da li postoji gubitak osjeta, odnosno rizik za razvoj rane na stopalu.
Svim osobama sa šećernom bolešću preporuča se provjera oštečenja živaca ( gubitka zaštitnog osjeta)- probir na dijabetičku neuropatiju pri postavljanju dijagnoze i jednom godišnje za osobe s tipom 2 šećerne bolesti, a za osobe s tipom 1 šećerne bolesti 5 godina nakon dijagnoze i potom jednom godišnje.
Autonomnu i motoričku neuropatiju lako je prepoznati, dok je njihovo testiranje teže i stoga se obično ne poduzima u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Oštećenja velikih krvnih žila povezana sa šećernom bolešću ( makroangiopatije)
Komplikacije na velikim krvnim žilama uključuju bolest srčanih arterija, oštećenja srčane funkcije (kardiomiopatiju), poremećaji srčanog ritma i iznenadnu smrt, bolest moždanih i bolest perifernih arterija. Srčanožilne bolesti su uzrok smrti u preko 75% osoba sa šećernom bolešću.
Rizik za razvoj srčanog ili moždanog udara dvostruko je veći u osoba sa šećernom bolešću od onih bez nje.
Ateroskleroza, stvaranje plakova nakupljanjem masnih naslaga-kolesterola, kalcija i mrtvih stanica na stijenkama krvnih žila, može dovesti do sužavanja i ukrućivanja žila, povećavajući rizik od srčanog ili moždanog udara. U moždanim ili srčanim arterijama, ako se plak pokrene i stvori ugrušak dolazi do smanjenja, ili potpunog prekida protoka krvi, a dijelovi mozga ili srca ostaju bez dovoljno kisika i razvija se moždani ili srčani udar.
Znakovi koji upućuju na razvoj srčanog udara uključuju bol u prsima, nelagodu, stezanje ili pritisak, osjećaj probavne smetnje ili žgaravicu, mučninu, povraćanje, nelagodu u jednoj ili obje ruke, leđima, čeljusti, vratu ili gornjem dijelu trbuha, otežano disanje, znojenje, umor ili vrtoglavicu.
Kod osoba sa šećernom bolešću može izostati osjet boli, radi oštećenja živaca; može se dogoditi da osoba “prehoda” srčani udar. Riječ je o “tihom, nijemom “ infarktu.
Znakovi koji upućuju na razvoj moždanog udara su: slabost ili obamrlost jedne strane tijela, poteškoće s govorom, razumijevanjem, vrtoglavica, gubitak ravnoteže, problemi s vidom, jaka glavobolja, iznenadna zbunjenost.
To su hitna stanja koja zahtjevaju što brži početak liječenja.
Stoga je važno prepoznati znakove upozorenja, koji nisu uvijek potpuno jasni.
Bolest perifernih krvnih žila ( periferna arterijska bolest) i šećerna bolest
Periferna arterijska bolest je komplikacija šećerne bolesti koja se događa kada se krvne žile u nogama začepe ili suze zbog masnih naslaga, kao rezultat sistemske ateroskleroze. Posljedica je smanjen dotok krvi u noge i stopala.
Javlja se u oko 1 od 3 osobe sa šećernom bolešću starije od 50 godina i predstavlja neovisni rizični čimbenik za razvoj srčanog i moždanog udara.
Klasični znakovi bolesti arterija u nogama su: bolovi ili grčevi u listovima pri hodu ili penjanju uz stepenice, koji se izgube kada osoba stane( “bolest izloga”). Kod osoba s dijabetesom ovaj znak može izostati zbog nedostatka osjeta bola ( periferne neuropatije). Osjećaj utrnulosti ili hladnoće u potkoljenicama, rane koje se ponavljaju, teško zacijeljuju, gubitak dlaka na nogama i stopalima, znakovi su koji upućuju na mogućnost bolesti krvnih žila u nogama.
Kasno postavljena dijagnoza periferne arterijske bolesti i nedovoljno liječenje mogu dovesti do razvoja kritične ishemije-krajnjeg stadija arterijske bolesti i potrebe za amputacijom.
Pušenje i šećerna bolest su glavni rizični čimbenici za razvoj periferne arterijske bolesti, uz to povišen krvni tlak, poremećeni metabolizam masnoća, genetska predispozicija ( pojava bolesti u bližoj obitelji).
Prema podacima Hrvatske endovaskularne inicijative (HEVI) u Hrvatskoj se svake godine izvrši oko 4000 amputacija u području donjih okrajina, povezano s perifernom arterijskom bolešću. Nema podataka koliko je među njima osoba sa šećernom bolešću ( vj. 50-70%).
Ranim otkrivanjem smanjenog protoka krvi u nogama možemo izbjeći najgore ishode.
Kod osoba sa šećernom bolešću pregled stopala ukjučuje i provjeru cirkulacije. Pipanjem pulseva arterija na stopalima možemo se orijentirati o protoku krvi. Precizniji uvid daje pedo-brahijalni indeks AB indeks ( od engl. ankle-brachial index), omjer sistoličkih tlakova na nozi i ruci. Određivanje AB indeksa je jeftina, jednostavna metoda, koju bi trebalo više koristiti u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Bolesti stopala mogu postati prvi znak ozbiljnijih zdravstvenih problema. Stopala odražavaju opće zdravlje, tako da stanja poput artritisa, dijabetesa, poremećaja živaca i cirkulacije mogu pokazati svoje početne simptome na stopalima.
Dijabetičko stopalo - “Pepeljuga dijabetesa” - “Karcinom šećerne bolesti”.
Dijabetičko stopalo je najslabija karika u skrbi naših bolesnika.
Bolest dijabetičkog stopala je vrlo ozbiljna, teška komplikacija i predstavlja ogromni teret za pacijente i zdravstvene sustave.
Nastaje kombinacijom oštećenja živaca, oštećenja cirkulacije u nogama, deformacija stopala i traume.
Oštećenje živaca s gubitkom zaštitnog osjeta je ključno. Tipične kliničke značajke uključuju gubitak osjetljivosti na dodir, bol, temperaturu i vibracije.
Zašto je to toliko važno?
Osobe s očuvanim osjetom boli reagirati će kad ih nešto zaboli i poduzeti će odgovarajuće mjere da uklone bol i uzrok boli. Osoba s gubitkom ovog osjeta neće reagirati na posjekotinu, žulj, kamenčić u cipeli, kurje oko, natisak, tijesnu cipelu. Može nastati rana, koja se često inficira, a ako je cirkulacija oštećena, cijeljenje je dugo i neizvjesno. Ukoliko dođe do odumiranja tkiva potrebno ga je kirurški odstraniti ( amputirati). Tijekom života 1 od 4 osobe sa šećernom blešću imati će ranu na stopalu, a u predjelima gdje skrb skrb slabija ranu će razviti 1 od 3 oboljele osobe.
Rane se razvijaju obično na mjestima povećanog pritiska na tabanu koja su izložena ponavljajućim ozljedama (hodanje) ili na mjestu pritiska i sila smicanja u području koštanih izbočina. U razvijenim zemljama najčešći razlog ovih ozljeda je neodgovarajuća obuća ( Boulton).
Autonomna periferna neuropatija je odgovorna za suhu, zadebljalu kožu, posebice na petama, uz smanjen elastiticitet i stvaranje pukotina, što pogoduje stvaranju rana.
Oštećenja motornih i autonomnih živaca doprinose dodatnim promjenama na stopalima, opasnim za razvoj rana. Motorna neuropatija u bolesnika ss šećernom bolešću može dovesti do slabosti mišića stopala i potkoljenice, što uzrokuje promjene u strukturi stopala, kao što su deformacije prstiju ( kandžasti prsti, prsti poput čekića,čukljevi), izmijenjen profil svoda ( visok). Takve promjene često se događaju na mjestima abnormalno visokog tlaka, što može rezultirati slomom tkiva i pojavom rane, osobito u osoba koje imaju senzornu neuropatiju. Deformiteti stopala uobičajena su mjesta za abnormalno visok pritisak jer tjelesna težina vrši pritisak na stopalo, koje se stisne uz tvrdu površinu potplata i vanjske površine.
Senzorna neuripatija može poremetiti percepciju položaja tijela (propriocepciju), što dovodi do problema s ravnotežom i hodom.
Osobe s oštećenom propriocepcijom mogu imati nekoordinirani ( ataksičan ) hod, jer neće biti svjesni položaja svojih donjih udova i stopala prilikom hodanja. To može dovesti do osjećaja nestabilnosti, smetnji ravnoteže i povećanog rizika od ozljeda uzrokovanih padom.
Prisutnost motoričke neuropatije možemo procijeniti promatranjem pacijenta kako hoda, vidjeti da li ima problema s ravnotežom ili koordinacijom. Treba pitati pacijenta osjeća li se nesigurno, ima li problema s ravnotežom i da li je sklon padovima.
Svakodnevna briga o stoplima:
Redovita svakodnevna osobna skrb o stopalima i godišnji sveobuhvatni ( standardizirani i strukturirani) zdravstveni pregledi preduvjet su za otkrivanje stopala „u opasnosti“.
Pravilan izbor obuće, provjera unutrašnjosti prije obuvanja iznimno su važni, posebice za osobe s dijabetičkom neuropatijom.
Uz to je potrebno:
- pranje nogu u mlakoj vodi ( do 37C, provjeriti laktom ili termometrom), blagim sapunom, bez dugog namakanja
- posušiti mekom krpom, ručnikom, blagim tapkanjem, pažljivo između prstiju
- namazati kremom ( ne između prstiju), da bi koža sačuvala vlagu i elastičnost
- provjeriti da li ima kakovih promjena između prstiju, jer to je posebno osjetljivo područje za razvoj gljivica
- njega noktiju- skratiti ih ravno, turpijom blago zaobliti uglove, biti pažljiv jer postoji opasnost ozljede mekog tkiva uz nokat i stvaranja zanoktica
- provjeriti da li ima nekih pormjena na koži stopala
- za provjeru stanja na tabanima koristite ogledalo ili pomoć druge osobe
- ne zaboravite na redoviti godišnji prgled stopala kod liječnika (pacijent treba doći liječniku skinuti cipele i čarape). Na tom pregledu treba saznati koliki je njegov rizik za razvoj rane stopalu i što treba činiti dalje.
Kako smanjiti rizik od komplikacija na velikim krvnim žilama? -Što ranijim otkrivanjem rizičnih čimbenika i njihovim liječenjem.
Za komplikacije šećerne bolesti tipa 2 na velikim krvnim žilama, nije krivac samo visoki šećer.
Kontrola šećera, masnoća, krvnog tlaka, tjelesne mase i prestanak pušenja ( oni koji puše) su čimbenici koji se mogu regulirati. Kada se postavi dijagnoza šećerne bolesti tipa 2 potrebno je provjeriti postojanje kroničnih komplikacija-ciljanim “sistematskim” pregledom.
Promjena načina života i usvajanje zdravijih navika mogu pomoći u smanjenju rizika od razvoja srčanožilnih problema.
Uravnotežena zdrava prehrana ( poput DASH dijete ili mediteranske prehrane) i redovita fizička aktivnost, najmanje 30 minuta 5 dana u tjednu ( sukladno mogućnostima oboljele osobe), redovito uzimanje propisanih lijekova, samokontrola šećera u krvi ( prema dogovoru s liječnikom), dovoljno sna ( optimalno-8h) mogu pomoći da život sa šećernom bolešću bude lakši.
Osobama s tipom 2 šećerne bolesti treba omogućiti redoviti pristup strukturiranoj edukaciji-osposobljavanju da se brinu o sebi, na način koji im najbolje odgovara, bilo grupno, putem socijalnih medija, pisanim materijalima ili licem u lice. Osobno mislim da je potrebna kombinacija svega navedenog.
Samo ako imamo informirane osobe s T2 šećerne bolesti o dobrobitima zdrave prehrane, fizičke aktivnosti I odgovarajućeg ( primjerenog) farmakološkog liječenja možemo se nadati da ćemo smanjiti bolesti osobama s ovim stanjem kao I nacionalnom zdravstvenom sustavu.
Ne zaboravite na pregled stomatologa
Osobe sa šećernom bolešću mogu imati problema sa zubima i usnom šupljinom, uz infekcije desni i kostiju koje drže zube na mjestu. Bolest zubiju i zubnog mesa, parodontalna bolest, može biti bolna, otežati žvakanje, uz neugodni zadah i izazvati gubitak zuba. Šećerna bolest, ako je nekontrolirana, može usporavati cijeljenje nakon zahvata u usnoj šupljini i usporavati liječenje parodontalne bolesti. Kod osoba sa šećernom bolešću mogu se pojaviti suha usta, gljivične infekcije sluznice, a na zubima karijes.Bolest usne šupljine može biti okidač za razvoj šećerne bolesti tipa 2.
REDOVITI PREGLEDI OSOBA SA ŠEĆERNOM BOLEŠĆU
Uključuju godišnje preglede dijabetologa/ obiteljskog, ili drugog liječnika koji skrbi o šećernoj bolesti oboljelog - radi uvida u regulaciju šećera, masnoća, krvnog tlaka, kontrole funkcije bubrega i potrebne preglede s ciljem otkrivanja kroničnih komplikacija ( pregled oftalmologa, kardiologa, neurologa i po potrebi). Godišnji pregled treba uključiti sveobuhvatni pregled stopala. Ponoviti upute o njezi stopala, pravilnoj prehrani, primjeni lijekova ( npr. ponekad se otkrije da osoba godinama krivo primjenjuje inzulin).
Iako svaka osoba s dijabetesom ne može izbjeći svaku komplikaciju dijabetesa, mnoge se mogu izbjeći samopregledom, redovitim liječničkim pregledima, kontrolom šećera u krvi i kontrolom krvnog tlaka.
Radi se o kompleksnoj bolesti s mogućim višestrukim komplikacijama, stoga pristup liječenju treba biti multidisciplinaran ( interdisciplinaran).
O načinu liječenja osoba s dijabetesom odlučiti će liječnik u dogovoru s pacijentom, prema stanju bolesti, individualnim potrebama, mogućnostima, navikama, kulturološkim karakteristikama i tako prilagoditi lijekove, prehranu, tjelesnu aktivnost, samokontolu.
