Šećerna bolest TIP 1

Pripremila Lucija Kolega-Mrkić, dr. med.


Šećerna bolest pripada među češće kronične bolesti djece, a u odraslih ima relativno visoki morbiditet i mortalitet. U Hrvatskoj se posljednjih godina prosječno otkrije stotinjak novih bolesnika. Učestalost dijabetesa tipa I raste u svijetu i u nas, s time da se pritom sumnja kako su različiti – premda još uvijek ne definitivno potvrđeni – čimbenici iz okoline zapravo pravi okidači početka bolesti.

Dijabetes tipa I češći je među rođacima nego u općoj populaciji, no najveći broj rođaka ne obolijeva. Genetska sastavnica izgleda ima bitniju ulogu u dijabetesu tipa II nego tipa I, pa se dijabetes tipa I javlja samo u 1-3% djece čije majke i 3-5% djece čiji očevi boluju od dijabetesa tipa I. Ako su su oba roditelja bolesnici, rizik da će im i dijete imati dijabetes tipa I iznosi oko 30%. Što se tiče braće i sestara bolesnika s dijabetesom tipa I, 5-10% među njima obolijeva od iste bolesti. Ono što se u dijabetesu tipa I nasljeđuje nije bolest sama po sebi, već sklonost razvoju bolesti.

Dijabetes počinje tako da u genetski sklonih osoba dolazi do autoimunosne upale i postupnog uništavanja beta-stanica gušterače, a cijeli je proces potaknut nekim od utjecaja iz okoline, od kojih se najčešće spominju virusi, toksini i lijekovi, sastojci hrane i stres. Bolest se neće očitovati sve dok nije uništeno više od 90% svih beta-stanica gušterače pa je to proces koji može trajati više mjeseci. 

Vidljiva manifestacija bolesti u dječjoj dobi obično nastupa naglo. Bolest je često provocirana opterećenjem organizma infekcijom, traumom, kirurškim zahvatom. Klasičnu kliničku sliku dijabetesa tipa I čine učestalo mokrenje velikih količina mokraće (poliurija), povećana žeđ (polidipsija),povećan apetit (polifagija), gubitak na težini i slabost,  što su izravne posljedice smanjene mogućnosti sinteze i izlučivanja inzulina nakon uzimanja hrane.

  • Učestalo i obilno mokrenje (poliurija) javlja se zbog toga što se u bolesnika s dijabetesom glukoza  u velikim količinama nakuplja u krvi, odakle se izlučuje mokraćom. Kako je za izlučivanje određene količine glukoze potrebna određena količina vode, dolazi do obilne mokraće kojom se izlučuje povišena razina glukoze iz krvi. Na taj se način učestalim mokrenjem gubi voda iz tijela bolesnika.
  • Povećana žeđ (polidipsija) u bolesnika nastaje uslijed spomenutoga povećanoga gubitka vode iz tijela mokrenjem.
  • Povećani apetit (polifagija) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog gubitka sposobnosti iskorištavanja glukoze, koja se zatim gubi mokraćom, pa tijelo ne dobiva dovoljno energije za rast, razvoj i svakodnevne aktivnosti.
  • Gubitak na težini ili pak smanjeni prirast odgovor je tijela na nemogućnost iskorištavanja glukoze i dehidraciju. Zbog svega navedenog bolesnik osjeća slabost i umor.
  • Slabost je česti simptom i nastaje uslijed smanjenog ulaska glukoze u stanice i nedostatka energije u istima. 

Budući da se zbog nedostatka inzulina glukoza ne može iskoristiti kao izvor energije, ovu ulogu preuzimaju masti, pa se zbog pojačane oksidacije masnih kiselina stvaraju velike količine acetil-koenzima A i proizvoda njegove nepotpune oksidacije – acetona, acetoctene kiseline i beta-hidroksimaslačne kiseline, što dovodi do jakog zakiseljavanja organizma. Istodobno je ovaj proces potenciran i nagomilavanjem triglicerida i slobodnih masnih kiselina u krvi zbog pojačane lipolize, koja uvijek nastaje u situacijama kada nema dovoljno inzulina.

U normalnim se uvjetima stvorena ketonska tijela iskorištavaju kao izvor energije u mišićima, dok u neliječenog dijabetičara dolazi do brže akumulacije u odnosu prema potrošnji, što uzrokuje ketonemiju, acidozu i ketonuriju. Ne prepozna li se bolest u ovoj fazi, može se razviti teški metabolički poremećaj poznat pod nazivom ketoacidoza, a obilježavaju ga loše opće stanje, gubitak snage, ubrzano i duboko disanje, bolovi u trbuhu i povraćanje. U djece i adolescenata nastup bolesti je u pravilu akutan, a simptomatsko razdoblje koje vodi k postavljanju dijagnoze najčešće traje nekoliko tjedana.

Klinička slika i laboratorijski nalazi u izravnoj su ovisnosti o tome koliko traje inzulinska insuficijencija. Danas se bolest u djece nerijetko dijagnosticira u gotovo asimptomatskoj fazi, kada jedini simptom može biti intermitentna glukozurija, napose pod prirodnim opterećenjima. Tipični simptomi na osnovi kojih se mora posumnjati na dijabetes jesu gubitak na težini, polifagija, poliurija i katkad pojava noćne enureze u do tada „suhog” djeteta. Stalna diureza dovodi do dehidracije koja se očituje suhoćom kože i sluznica, crvenilom obraza i upalim očnim jabučicama. U slučaju jače ketoacidoze, kao što je ranije opisano, javlja se ubrzano i duboko disanje (tzv. Kussmaulovo disanje), mučnina i povraćanje, kao i bol u trbuhu katkad praćena i napetošću trbušne stijenke. Nerijetko su pojava i napredovanje bolesti tako brzi da dijete bude prvi put dovedeno liječniku u teškoj ketoacidozi ili čak komi.

Dijagnozu dijabetesa nije teško postaviti. Laboratorijske promjene također ovise o tome koliko traje stanje nedostatne sekrecije inzulina. Uz prisutnost simptoma, dovoljno je izmjeriti povišenu razinu šećera u krvi (natašte ≥7, slučajni uzorak ≥11.1 mmol/L). U urinu je prisutna glukoza (glukozurija) sa ili bez ketona (ketonurija). U konačnici, definitivnu potvrdu da je riječ o tipu 1 šećerne bolesti dat će prisutnost protutijela koja su biljezi autoimunog procesa tijekom bolničke obrade.

Razvoj same bolesti u djece možemo podijeliti u tri glavne faze. Na početku bolesti razvija se akutni metabolički poremećaj. U našim prilikama u vrijeme postavljanja dijagnoze oko 50% djece već ima teški metabolički poremećaj – spomenutu ketoacidozu, koja zahtijeva vensko davanje inzulina i nadoknadu tekućine. U ostalih 50% djece znaci bolesti su blaži pa se inzulin može davati potkožno, a gubitak tekućine nadoknađuje se putem usta. Prvih dana je potrebna doza inzulina obično velika, ali se već nakon 24 sata dnevna doza inzulina smanjuje. 

Nakon što se korigira akutni metabolički poremećaj, gotovo 90% novootkrivenih dijabetičara ulazi u fazu remisije.Taj proces započinje unutar 2-3 mjeseca od postavljanja dijagnoze i uvođenja terapije. Najčešće se radi od djelomičnoj remisiji tijekom koje su potrebe za inzulinom manje za oko 50% od količine koja se davala u početku liječenja. Ova faza je prolazna i traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, sve dok ne dođe do propadanja najvećeg broja stanica gušterače koje luče inzulin. 

Na kraju slijedi faza inzulinskog intenziviranja ili pojačavanja. Tri do pet mjeseci nakon postavljanja dijagnoze obično dolazi do postupnog porasta potrebe za inzulinom, sve dok se doza ne stabilizira oko 1-1,5 godinu kasnije.

Dakle, možemo vidjeti kako je za šećernu bolest karakteristično da u svom razvoju prolazi kroz nekoliko tipičnih faza koje se pomnijim praćenjem praktički uvijek mogu jasno odijeliti, a međusobno se razlikuju po veličini odnosno količini potrebnih doza inzulina.

Liječenje dijabetesa tipa I provodi se u prvom redu inzulinom te pravilnom prehranom (dijetom), tjelesnom aktivnošću i zdravstvenim odgojem. U posljednjem desetljeću došlo je do bitnog napretka u tehnologiji proizvodnje inzulina, što je rezultiralo najprije proizvodnjom visokopročišćenih inzulina animalnog podrijetla, zatim humanih inzulina dobivenih tehnologijom rekombinirane DNK (genetskim inženjeringom), a konačno i inzulinskih analoga.

Inzulinski pripravci razlikuju se prema vremenu početka djelovanja, vremenu postizanja najjačeg učinka te duljini djelovanja. Primjenjuju se potkožno, odgovarajućim injektorom (penkalom), u više dnevnih doza ili putem kontinuirane potkožne inzulinske infuzije (inzulinske pumpe). Njima se “pokrivaju” obroci i tzv. bazalne potrebe (razdoblja između obroka i tijekom noći).

 

Inzulinskom terapijom pokušava se, naime, oponašati prirodno lučenje inzulina koje je bazalno nisko i uz male oscilacije koncentracije inzulina u krvi, s time da uz obrok naglo poraste u kratkom razdoblju zbog povećane potrebe. Za bazalne potrebe daje se inzulin produljenog djelovanja, u pravilu u jednoj ili dvije dnevne doze, dok se inzulin kratkog djelovanja primjenjuje uoči obroka. Na sličan način funkcionira i kontinuirana potkožna infuzija inzulina, pri čemu se brzina infuzije povećava uz obroke. Za dobru regulaciju šećera u krvi nužno je da doze inzulina budu usklađene s količinom ugljikohidrata u pojedinom obroku i prilagođene razini izmjerenog šećera u krvi.

Za razliku od ranijih stajališta današnji pedijatrijski endokrinolozi i dijabetolozi preporučuju da se prehrana oboljelog djeteta ne bi trebala znatno razlikovati od prehrane zdravog djeteta istog uzrasta, tjelesne težine i stupnja tjelesne aktivnosti. Kao što prehrana zdravog djeteta treba zadovoljiti sve kalorijske potrebe za rast i razvoj zdravog djeteta, istom cilju treba težiti i u prehrani djeteta sa šećernom bolesti. Koliko je god moguće prehranu oboljelog djeteta treba uskladiti s prehranom ostatka obitelji kako bi se izbjegao osjećaj razlikovanja oboljelog djeteta i njegovih vršnjaka. Potreban energetski unos određen je uzrastom i tjelesnom aktivnosti, a reguliran je njihovim apetitom. Nažalost uvriježila se misao da dijabetičari samo smiju jesti jednoličnu, niskokaloričnu hranu uz povremeni odušak i uživanje u „zabranjenoj“ hrani. Danas se daje prednost redovitim obrocima, unutar dnevnih kalorijskih potreba, a pri tome će maštovitost i spretnost roditelja u pripremi hrane omogućiti djetetu veće zadovoljstvo i bolje zdravlje. 

Tjelesna je aktivnost jedna od vrlo vrijednih mjera u liječenju i regulaciji šećerne bolesti, pa se stoga i potiče kod djece dijabetičara. Ona pomaže u prvom redu da se, uz pomoć inzulina, glukoza brže i lakše iskorištava u stanicama za energetske potrebe. To je posebno korisno nakon uzimanja većih obroka, jer se na taj način sprječava nagli porast koncentracije glukoze u krvi. Tjelesna aktivnost koja je u skladu s dobi, spolom i mogućnostima bolesnika važna je ne samo za njegovo tjelesno već i psihičko zdravlje.

Pri planiranju tjelesne aktivnosti u djece preporuča se da tjelesna aktivnost bude svakoga dana, približno u isto vrijeme i istog intenziteta. Ako se radi o tjelesnoj aktivnosti koja se inače ne provodi svakodnevno, posebno ako se radi o većem tjelesnom naporu, treba za svakih 30-45 minuta aktivnosti uzeti dodatnih 10-15 g ugljikohidrata. Ako je tjelesna aktivnost planirana ranije, može se smanjiti dnevna doza inzulina.

Osnova dobre kontrole šećera u krvi jest edukacija roditelja i djece. To mora biti kontinuirani proces koji počinje već tijekom prve hospitalizacije pri otkrivanju bolesti, a nastavlja se dalje na redovitim kontrolama ili u savjetovalištu za djecu dijabetičare i njihove roditelje. Današnji razvoj tehnologije omogućio je pacijentima i njihovim roditeljima bolju regulaciju šećera u krvi i redovitu samokontrolu. Sve veći broj oboljele djece koriste uređaje za kontinuirano mjerenje koncentracije glukoze kroz 24 sata u međustaničnoj tekućini kao i inzulinske pumpe koje uz pomoć navedenih uređaja tvore napredne sustave za regulaciju šećera u krvi. 

Osim edukacije o provođenju dnevne terapije i pravilne prehrane, od velike je važnosti što bolje emocionalno prilagođavanje cijele obitelji na novootkrivenu bolest, a u cijelom tom procesu potrebna je uska suradnja i međusobno povjerenje između liječnika, bolesnika i roditelja. Kod bolje i brže adaptiranih i educiranih roditelja i djece postiže se mnogo bolja regulacija bolesti. Dobro upućeni roditelji i djeca sposobni su zapravo sami riješiti najveći dio problema koji su vezani za bolest. Stoga valja uvijek imati na umu da su dobro poznavanje bolesti od strane roditelja i djece osnova regulacije ove kronične bolesti.

Osim toga, način na koji se dijabetes liječi u djetinjstvu ima bitnu ulogu ne samo u poboljšanju kvalitete života oboljele djece već i u sprječavanju ili odgađanju kasnijih komplikacija bolesti. Uspješno liječenje dijabetesa u djece i adolescenata velika je odgovornost, kušnja i izazov za bolesnika, obitelj i zdravstveno osoblje koje vodi brigu o djetetu.